氩氦刀并非真正的手术刀,它是采用全监控准确定位微小创伤经皮穿刺治疗肿瘤的高科技治疗系统。氩氦刀有4个或8个热绝缘中空超冷刀,内有循环管道系统,可输出高压常温氩气(冷媒)或高压常温氦气(热媒)。氩气可在刀尖急剧膨胀,在60秒内冷冻病变组织至零下140-190℃,冷冻15分钟后,停止氩气,输入氦气,在刀尖急剧膨胀,急速加热处于超低温状态的病变组织,使肿瘤组织从零下一百多度急速升温至零上30-50℃,从而实行快速热疗。此种冷热逆转疗法,可直接引起癌细胞脱水和破裂,或破坏肿瘤小血管致其缺氧,导致癌细胞死亡,彻底摧毁病变组织。冷冻消融后留在原位的死亡肿瘤组织,可作为抗原,促进机体发生抗肿瘤免疫反应。一、氩氦刀技术特点1、治疗不开刀:氩氦刀治疗不用开刀,冷冻治疗不出血或出血很少(冷冻可以止血、止痛),经皮穿刺治疗,病人痛苦小。2、精确治疗,安全可靠:氩氦刀在CT引导下经皮冷冻治疗,可以精确的将冷冻穿刺针插入肿瘤中心,在进行冷冻治疗,精确率可以达到100%。降温及升温的速度、时间和温度,摧毁区域的大小和形状,可由计算机精确控制和设定。3、纯物理治疗,无毒副作用:氩氦刀使用常温气体,冷冻或加热中只局限在穿刺针尖端,不会对周围正常组织及穿刺路径产生伤害,是一种纯物理治疗方法,没有放疗、化疗所产生的副作用。4、手术时间短,创伤小,病人恢复快:对病人要求条件相对较低,一般病人都能耐受,并且氩氦刀治疗后的并发症少,手术时间一般只有1-1.5小时,又因冷冻止血、止痛,所以治疗中病人痛苦很小,容易接受。5、住院时间短,总体治疗费用低:氩氦刀治疗费用在1.5万元左右,一般不超过3个以上的病灶或8cm以内的病灶,一次治疗即可结束,观察3-5天即可出院,因而非治疗性的开支少。6、提高免疫,扩大疗效:氩氦刀冷冻治疗后可使肿瘤免疫力提高明显,冷冻后的肿瘤细胞完全破碎,细胞内的肿瘤抗原释放,相当于在体内产生了肿瘤疫苗,从而提高治疗效果,又使潜在病灶和远处的转移灶得到有效的控制。二、氩氦刀适应病症1、肺癌①不愿手术或不能耐受手术切除的周围型肺癌;②手术探查不能切除的原发性肺癌;③累及叶支气管或部分靠近肺门区的中心型肺癌;④合并有糖尿病、冠心病、陈旧心梗及其他合并症无法手术切除的肺癌;⑤较为局限的转移性肺癌(不超过3个转移灶)。2、肝癌①原发性巨块型肝癌直径10cm或肿瘤占肝体积50%以下者;②原发性肝癌病灶3个以下,转移灶在5个以下;③肝功能评价为Child A级或B级者;④肝门附近肿瘤或大血管旁边的肿瘤以及无法手术的肝癌病例。3、肾癌①双侧或多个小的肾肿瘤;②肾实质内单个肿瘤小于5厘米;③累及叶支气管或部分靠近肺门区的中心型肺癌;④基础肾功能较差不能手术,肿瘤浸润范围小于1/3。4、前列腺癌①一页或二页的前列腺癌患者;②年龄较大不能耐受手术或其他治疗方法者;③已行去势或减雄激素治疗或肿瘤手术后复发或残留者;④曾行放、化疗失败而无其他治疗选择者;⑤对部分已有骨转移而全身状况良好,仍可选用局部氩氦刀治疗。5、其他脑肿瘤、乳腺癌、胰腺癌、甲状腺癌、胸腺瘤、骨肿瘤、软组织肿瘤、头颈部及皮肤肿瘤、转移性胃肠肿瘤等实体肿瘤;前列腺增生、血管瘤、子宫肌瘤、囊肿等良性病变。
子宫肌瘤是子宫肌层发生的肿瘤,绝大部分是良性。子宫肌瘤的确切发病原因不清,经大量的临床研究,目前认为可能与子宫体局部的雌激素水平过高有关。在临床上分为症状性子宫肌瘤和无症状性子宫肌瘤。症状性子宫肌瘤顾名思义就是有临床症状,一般表现为:月经不正常如月经过多、月经紊乱等,还可出现压迫症状如尿急、尿频、夜尿增多、大便困难、下腹坠痛等,白带增多,不孕,部分患者还会出现糖尿病、高血压病等。还有一种为无症状性子宫肌瘤,往往肌瘤较大时在腹部无意中摸到或常规妇检时发现。如果长了子宫肌瘤也不用害怕,最重要的是到正规医院就诊,当子宫肌瘤的存在影响到您的健康时,才需要处理。一般认为以下情况需处理:(1)出现月经过多,药物治疗无效;(2)有明显的压迫症状;(3)肌瘤较大(子宫在2个月妊娠大小或以上);(4)肌瘤较小但患者心理压力大,要求治疗。子宫肌瘤的治疗方法较多,总的来说分为五种:手术治疗、药物治疗、HIFU高强度超声聚焦刀、射频治疗、介入治疗。介入治疗已应用于临床十余年,是目前西方发达国家治疗子宫肌瘤的主要方法,疗效确切。主要术式为子宫动脉栓塞术(UAE)。UAE是在一侧大腿的根部,切一米粒大小的小孔,将一条特制的导管插到子宫肌瘤的供血动脉,应用栓塞剂进行栓塞阻断肌瘤的血供,达到"饿死"肌瘤的目的。该手术需时较短,最快30分钟即可完成,一般在1个小时左右即可完成。在麻醉下完成,因此手术时无痛苦。术后反应较轻微,主要表现为下腹部轻微短暂的疼痛和低热,这是介入后的正常反应,对症治疗后即可。术后无特殊要求,一般术后6小时即可进食,24小时即可自由活动;3-5天即可出院,休息7-10天可正常上班。介入治疗后肌瘤出现坏死,因此不存在复发的问题。经过十年的观察,子宫肌瘤的介入治疗已经是一个成熟的技术,在临床上取得较好的效果,该方法不需开腹、不需切除子宫,保留了子宫的功能;副作用和并发症少;恢复快、疗效确切;住院时间短,在国外已经成为取代子宫切除治疗子宫肌瘤的首选方法。潍坊医学院附属医院介入放射科已成功开展子宫肌瘤介入治疗数十例,均收到了良好的治疗效果。
介入治疗发展以后,在很多领域得到了广泛应用,在临床上解决了很多的难题。那么介入治疗到底能治疗哪些疾病呢?在哪些情况下应该到介入科就诊呢?以前提到,介入治疗可以分为血管内介入治疗和非血管介入治疗,现在就从这两个方面分别分析。一、血管内介入治疗1、良性肿瘤,如肝血管瘤、子宫肌瘤的血管内栓塞治疗;2、恶性肿瘤,如肝癌、肺癌、肾癌、四肢肌骨肿瘤的化疗栓塞;3、不能手术或行栓塞的患者给与介入化疗;4、恶性肿瘤手术切除后给与介入化疗;5、恶性鼻出血、消化道出血、四肢动脉出血的栓塞治疗;6、脑、肝脏、肾脏等器官的血管瘤、血管畸形的栓塞治疗;7、颈动脉海绵窦瘘的栓塞治疗;8、动、静脉血管狭窄、血管闭塞的介入治疗;9、脾亢的部分性脾栓塞术治疗。二、非血管性介入治疗1、食管狭窄或阻塞的球囊扩张或支架植入治疗;2、胆管癌、胰腺癌等致胆管阻塞引起梗阻性黄疸的介入治疗;3、肝癌、肺癌、胰腺癌、前列腺癌、转移瘤等的介入治疗,如局部药物注射术、射频消融、微波凝固治疗、氩氦刀治疗、125I放射性粒子植入术等;4、肝囊肿、肾囊肿、胰腺囊肿、肝脓肿等穿刺抽吸术
随着医学的发展,现在绝大多数的省、地级医院,部分县级医院都开展了介入放射学的诊断和治疗,并且很多医院开展的不错,为患者提供了很多的简单、安全、有效的诊断和治疗的手段,有力的促进了医学的发展,可是由于介入放射学在我国起步较晚,至今也就是二、三十年的时间,很多的患者包括一些医生并不知道什么是介入治疗,什么疾病可以实行介入治疗,什么情况之下可以实行介入治疗,介入治疗有哪些不同于一般治疗的优势,很多人知道到医院看病到内科、外科、眼科、儿科等等,可是不知道医院里还有一个介入放射科,更不知道什么时候该看介入科,现在我们就简单的聊聊这个话题。简单的讲,介入治疗就是在医学影像学设备,比如X光机、CT、超声设备的引导或称监视下,使用穿刺针、导丝、导管、球囊、支架等特殊的介入器材,采用微创技术,取得组织学、细菌学、生化等资料进行诊断,或者是对某些疾病,比如血管性的疾病或肿瘤进行治疗的这样一门技术。从治疗的途径讲,介入治疗可以分为血管性介入技术和非血管性介入技术两种。顾名思义,血管性介入技术就是在血管内进行的介入操作的技术,包括在动脉血管内和静脉血管内的介入技术。血管性介入技术既可以治疗血管性的疾病,比如出血、血管狭窄或闭塞、血栓、血管畸形、动脉瘤等等,也可以用于治疗肿瘤性的疾病,包括恶性及良性的肿瘤,比如肝癌、肺癌、肾癌、肝血管瘤、子宫肌瘤等等。非血管性介入技术是指在人体非血管管腔内进行的介入操作,如食管、胆管、肠管、输尿管、尿道等,也包括经过人体皮肤穿刺经行的一些操作,如经皮穿刺活检、经皮穿刺引流、经皮穿刺肿瘤内注射治疗等等。
随着医学发展和科技的进步,医院内的分科也越来越细,很多地市级以上医院,包括发达地区的一些县级医院,都开展了介入治疗,可是很多患者不知道什么是介入治疗,包括一些医生也弄不清介入治疗到底能干什么,患者都知道有病以后到医院看内科、外科、眼科、儿科等等,可是不知道什么情况下该看介入科呢?现在就首先说一说什么是介入治疗。介入治疗是随着医学和其他学科,比如物理学、材料学等等的发展逐步发展起来的,在国外已经有近百年的时间,在国内是在上世纪70年代以后首先在上海、北京等大医院首先开展,以后逐步发展到市级甚至现在发展到县一级医院都能开展程度不等的介入治疗,有些医院专门开设了介入治疗科或介入放射科,设置了病房和门诊,有些附属到放射科当中,开展难度不等的介入治疗。介入治疗或叫介入放射学,就是利用微创技术,在影像科设备如X线机、CT、MRI、超声机等监视下,开展疾病的诊断或进行治疗的学科。从定义当中可以看出,介入放射学包括两方面的内容,一方面,可以进行诊断,比如可以使用活检针从病灶中取出一小块组织进行病理检查,明确病变性质;另一方面,可以进行微创治疗,就是在很小的创伤的情况下,收到可以和外科手术媲美的效果,甚至某些情况下效果优于手术治疗。介入治疗又可以根据方法的不同分为血管内介入治疗和非血管介入治疗。顾名思义,血管内介入治疗就是在血管内进行的治疗,可以治疗良恶性肿瘤、出血、血管狭窄或闭塞、血管畸形、血管瘤等,非血管介入治疗就是在组织或非血管管腔内进行的治疗,比如食管狭窄支架或球囊扩张治疗,胆管狭窄或梗阻的介入治疗、肿瘤内药物注射消融、肿瘤的射频消融、微波治疗、氩氦刀治疗、放射性粒子植入术等等。无论是血管内介入治疗还是非血管介入治疗,创伤都非常小,患者痛苦小、恢复快,手术效果明显,某些情况,比如出血、食管狭窄、血管狭窄或闭塞等,介入治疗都可以到立竿见影,患者立刻就可以收到治疗效果。介入治疗的开展为临床治疗提供了很多良好的治疗方法,解决了临床很多的难题,为患者解除病痛,所以应了解介入治疗,利用介入治疗,以更好的为患者服务。
(1)消化系统--肝、胃、胰、肠等部医恶性肿瘤的介入化疗和栓塞术;食管、胆道良恶性狭窄和梗阻的扩张和支架治疗;肝血管瘤、肝囊肿、脾功能亢进的介入栓塞治疗。(2)呼吸系统--肺癌的介入化疗和栓塞术;咯血的介入栓塞治疗;气道良恶性狭窄,梗阻的扩张和支架治疗。(3)循环系统--动、静脉狭窄的扩张和支架治疗;急、慢性外周动、静脉血栓形成的溶栓治疗;外周动脉瘤、海绵状血管瘤的栓塞治疗。(4)神经系统--脑血管病(动脉瘤、动静脉畸形、海绵窦瘘等)的栓塞术;脑血栓形成急性期的溶栓术。(5)骨与软组织系统--骨与软组织恶性肿瘤的介入化疗和栓塞术;椎体成形术(针对骨质疏松、转移性肿瘤引起的椎体塌陷和椎体血管瘤);椎间盘突出的介入治疗;股骨头无菌性坏死的介入治疗。(6)泌尿生殖系统--肾、盆腔、乳腺恶性肿瘤的介入化疗和栓塞术;子宫肌瘤的血管内的栓塞术;,肾囊肿的介入治疗,盆腔出血的介入治疗。由此可见,随着临床医学的不断进步和现代科技的不断发展,介入疗法无疑能给人类征服顽疾带来新的曙光,同时为人类生命科学的发展发现了广阔的前景。
疾病概述 肝血管瘤是肝脏的良性肿瘤。以肝海绵状血管瘤最常见。海绵状血管瘤一般是单发的,多发生在肝右叶;约10%左右为多发,可分布在肝一叶或双侧。血管瘤在肝脏表现为暗红,蓝紫色囊样隆起。分叶或结节状,柔软,可压缩,多数与邻近组织分界清楚。病人一般无自觉症状。 血管瘤形成原因未明,有人认为是肝内血管结构发育异常所致,也有人认为与雌激素水平有关。本症中年女性多见,女性的发病率是男性的6倍。因本病无明显症状,仅表现为肝内占位性病变,故临床上要注意与肝癌相鉴别。疾病分类 (1)海绵状血管瘤:其切面呈蜂窝状、充满血液、镜检显示大小不等囊状血窦、其内充满红细胞,时有血栓形成,血窦之间有纤维组织隔,纤维隔内见有小血管及小胆管,偶见被压缩之肝细胞索。纤维隔及血窦内的血栓可见钙化或静脉石。 (2)硬化性血管瘤,其血管腔闭合,纤维间隔组织较多呈退行性改变。 (3)血管内皮细胞瘤,血管内皮细胞增殖活跃,易致恶性变。 (4)肝毛细血管瘤,血管腔窄,纤维间隔组织多。 临床表现 1.小血管瘤多无症状,较大血管瘤可有肝区胀痛。 2.小血管瘤无体征,较大血管瘤,右上腹可触及包块,肝大。3.因肿瘤增大后而出现的肝大、包块及压迫症状,早期多无症状。诊断上主要根据B超、cT、核素扫描以及肝动脉造影检查确诊。较小的血管瘤且无症状者不必治疗,可动态观察;,有压迫症状者可选择肝部分切除术。血管瘤多为单发,直径多小于4厘米。肝血管瘤常在B超检查时偶然发现,其大小和形状及数量均不一定,往往属先天性。如果静止不发展,无任何自觉症状,一般无生命危险。4厘米以上者约40%伴腹部不适,有肝肿大、食欲不娠、消化不良等症状。肝血管瘤内可有纤维组织、机化血栓,可因反复血栓形成造成肿瘤肿胀、引起肝包膜牵拉胀痛. 近年来,根据较多病例的追踪观察,发现不少患者的肝血管瘤发展很慢,甚至随访多年也没有明显发展,且未发现有恶变者。因此,凡体积小的肝内血管瘤,可以在医疗监护下定期作B超检查半年或1年)。如出现肝区肿痛、腹胀不适,纳食不好等症状可服中药治疗。系血管瘤进行性增大,才可手术治疗,以免因血管瘤破裂出血而发生危险。诊断依据 1.肝区胀痛,肝大或触及包块。 2.彩色B超示肝血管瘤样改变。 3.CT检查:肝内有密度均匀的低密度区,增强后肿瘤边缘区可出现“C”形增强带。 4.肝动脉造影:病变部位周边出现“血管湖”影像,造影剂滞留时间较长。 5.腹腔镜检查:能观察肝表面肿瘤颜色及形状。 6.X线检查:肝影大,膈肌升高,可发现钙化影。 7.ECT显示肝血管瘤改变。 治疗原则 1.肿瘤直径<5cm者,不需手术治疗,定期复查,随诊。 2.肿瘤直径5-10cm者,可考虑手术治疗。 3.肿瘤直径>10cm者一般行手术治疗。 4.手术方法为:(1)肝血管瘤切除或肝叶切除术;(2)肝动脉结扎术;(3)术中冷冻治疗。 5.非手术治疗:(1)放射治疗;(2)肝动脉造影及肿瘤动脉栓塞。 用药原则 一般不用药物治疗。手术治疗时除选用基本药物中抗生素预防伤口感染。 [疗效评价 1.治愈:CT,彩超示肿物消失,症状消失切口愈合,无并发症。 2.好转:CT,彩超示肿物变小,症状减轻。 3.未愈:无变化,或肿块进一步扩大。 专家提示 肝血管瘤为良性病变,目前仍未发现对肝血管瘤有疗效药物,故病者如血管瘤<5cm,不必到处求医,定期随诊即可。如瘤体>5cm,且有自觉症状,应到医院去遵医属处理。 [中医诊治 肝血管瘤(中医名为:肝症瘕)是一种常见的肝脏良性肿瘤,小者可无症状,大者则可以引起食欲不振、嗳气、胁胀痛等症状。西医学对此病治疗方法主张手术切除或放射治疗、肝动脉结扎等。许多患者因此惧怕手术,求治于中医。本病属于中医学症瘕范畴。中医古籍对症瘕颇多认为是七情内伤,导致肝气郁滞,气滞血瘀,瘀积日久,则成症瘕。 本病的病因以气滞血瘀者为多件,或因饮食失节,脾虚失运,水湿不化,聚而成痰,痰滞脉络,与血气相结聚积而成症瘕。对本病的治疗,多采用行气疏肝、活血化瘀、软坚散结为主,但在具体治疗中应分辨气滞、血瘀之偏重。如以血瘀为主,就采用以下药物:羚羊骨、水牛角、牛黄、赤芍清热凉血止痛;柴胡、黄皮核、素磬针等理气开郁;丹参红花活血化瘀;炒山甲、皂角刺、川足软坚散结、走窜经络。如以气滞为主,就采用以下药物:柴胡、郁金、黄皮核、素磬针等行气解郁;配丹参、红花、三棱、莪术、大黄活血化瘀;炒山甲、皂角刺、川足软坚散结、通络止痛。再配合口服“熊胆丸”和“丹火透热疗法”,疗效更佳。症瘕之症,与一般的气滞血瘀病症不同,其往往淤积日久,非单纯行气活血之法可以奏效,故在选用药材时,在用行气、活血药的同时,配炒山甲、皂角刺、川足,不仅能软坚散结,而且能通络止痛,具有独当一面的功效。 注1“熊胆丸”方 熊胆、珍珠、七叶一枝花、田七、牛黄,适量,焙干,研为细末调匀,每服一克。 【功能】 通窍止痛,活血化瘀。 注2“丹火透热疗法”方 丹药方:硫磺末30克 朱砂12克 雄黄12克 【制作法】 将硫磺末置铜杓中微火烊化,加入雄黄、朱砂调匀,倒在铝平盆中冷却成片状。 丹座方: 法夏、胆星各30克 木香、两头尖各18克 【制作法】 上药研末,蜂蜜调成膏状,捏成栗子大小中心凹陷之丹座。 【使用方法】 置丹座于需要的穴位上(本病需取章门穴和期门穴)插入瓜子大的丹药片于凹陷处中,用火点燃,以皮肤灼热感为度。熄火,外敷棉垫固定,3小时后除去丹药。每天1~2次。 【功能】 温经通络,行气散结。
介入放射学是一门融单纯的放射诊断技术和影像学方法引导下的导管治疗技术于一体的学科,为疾病的诊断和治疗开拓了新的途径,操作简便安全、快速有效、损伤小、合并症少、恢复快等诸多优点,展示了广阔的前景,特别对一些以往认为是不治或难治之症,治效效果更佳。赢得了国内外医学界的广泛重视和应用,并深受广大患者的欢迎。一般来说,介入治疗有如下优点:一、创伤小,安全介入治疗手术只需要局部麻醉,比如肝癌的化疗栓塞,只需要在大腿根部局部麻醉,局部切开2毫米左右的皮肤切口,插入一根很细的导管,在血管内插到肝脏,局部注射药物,结束后拔出导管,局部包扎,创伤很小,整个治疗过程患者清醒,医生一边和患者交流一边就把手术做完。二、效果好,疗效确切介入治疗效果明显,优势治疗效果立竿见影。比如出血的栓塞治疗,术后患者的出血立即就可以停止,术前患者出现血压下降等情况立刻就可以纠正。比如食管狭窄的治疗,术后患者马上就可以喝水,进食阻挡感立刻就可以纠正。比如肝血管瘤、子宫肌瘤的介入栓塞治疗,一次就可以治愈,并且创伤非常小,不用开刀就可以治疗肿瘤。三、术后恢复快,患者痛苦小一般介入术后1天,患者就可以下床活动,当天就可以进饮食,患者不必在床上静卧很多天,减少在床上大小便时间,从而减少患者及家属很多不便。四、解决很多难题介入治疗的发展为临床解决了很多难题,使原先不能手术或手术难度很大的疾病得到了简单有效的治疗。比如颈动脉海绵窦瘘,介入应用之前需开颅手术,创伤很大,手术难度大,而介入治疗非常简单的就可以给与治疗,采用球囊栓塞术创伤很小,效果立竿见影。再比如胆管癌,临床上往往引起梗阻性黄疸,外科手术往往切除范围很大,或因为侵犯范围广而不能手术,而介入治疗采用很简单的经皮经肝穿刺术,放入引流管或胆管支架,在此基础上再给与进一步治疗,如植入125I放射性粒子,就可以给与有效地治疗。肝癌患者到了晚期,往往因为患者身体状况差不能接受外科手术,其他治疗效果不好,而采用介入治疗就可以收到很好的效果,减轻临场症状,延长生存时间,我们治疗过很多不能手术切除的肝癌病人,可以生存很长时间。
近年来,随着分子生物学技术的提高和在细胞受体及增殖调控的分子水平对肿瘤发病机制的进一步认识,人们开始了针对细胞受体、关键基因和调控分子为靶点的治疗,并称之为“分子靶向治疗”。分子靶向性药物不是将杀伤肿瘤细胞作为目标,而是将肿瘤细胞膜上或细胞内特异性表达或高表达的分子为作用靶点,这不仅能更加特异地作用于肿瘤细胞,阻断其生长、转移或诱导其凋亡,而且还同时降低了对正常细胞的杀伤作用。近年来,在肺癌治疗中针对信号转导、生长因子及其受体的新型分子靶向药物,已经展现出值得期待的疗效。一、以EGFR为靶点的肺癌靶向治疗 表皮生长因子受体(EGFR)是原癌基因C-erbB-1(HER-1)的表达产物。40%~80%的非小细胞肺癌(NSCLC)过度表达EGFR。EGFR与配体形成二聚体能激活酪氨酸激酶(TK),使肿瘤细胞增殖分裂和永生化,因此目前针对EGFR的靶向治疗在肺癌治疗领域中运用广泛。 吉非替尼(易瑞沙,gefitinib) 吉非替尼是一种可口服的EGFR TK小分子抑制剂,主要使癌细胞阻滞于G1期。两项多中心双盲随机对照Ⅱ期临床试验:IDEAL 1和IDEAL2在2003年完成。正是这两项Ⅱ期临床试验的结果促使美国食品与药物管理局(FDA)在Ⅲ期临床试验尚未完成的时候就迅速批准了吉非替尼作为NSCLC的三线治疗药物。 但是两项关于吉非替尼与标准一线化疗方案联用的多中心、随机、双盲对照Ⅲ期临床试验——INTACT 1及INTACT 2却带来令人失望的结果。2项Ⅲ期研究的结果均显示,吉非替尼与化疗药物同期联用,其效果并不优于单纯化疗,有学者认为这可能是由于该药与化疗药物作用于同一周期的细胞,其作用被化疗药物所掩盖。 Thatcher等发表ISEL研究的结果显示,吉非替尼与安慰剂相比未能延长化疗失败NSCLC患者的生存期。虽然研究显示在肿瘤缩小及缓解率方面吉非替尼具有优势,但并未能转化为有统计学差异的生存期延长。 SWOG0023研究对晚期不可手术的Ⅲ期NSCLC患者同步使用顺铂加足叶乙甙(VP16)方案化疗+胸部放疗,接下来给予多西他赛巩固化疗,再使用吉非替尼维持治疗,结果提示维持使用吉非替尼未能延长患者生存期。 Lynch等及Paez等的研究显示EGFR突变与TK抑制剂疗效相关。研究显示,EGFR突变是一种活化性突变,使TK对吉非替尼更为敏感;并且突变的频率与吉非替尼治疗相对敏感的人群相一致:女性>男性、腺癌>非腺癌,非吸烟者>吸烟者,日本患者>白种人患者;突变与客观缓解而不是与稳定或症状改善相关。这一结果可以帮助临床医师选择那些适合进行吉非替尼治疗的患者,而且符合肿瘤个体化治疗的理念。 同时引起人们兴趣的还有皮疹。许多临床研究发现皮疹的发生率、严重程度与患者接受吉非替尼治疗后的缓解率、生存情况有一定的相关性。因此,将皮疹作为监测预后指标有一定可行性,需进一步研究。 吉非替尼治疗中最常见的不良反应为座疮样皮疹和腹泻,日裔患者皮疹、腹泻发生率较非亚裔患者(71%、59%对46%、39%)高,但是严重皮疹与腹泻(≥3度)的发生率类似(3%、5%对4%、3%)。并发症中最严重的是间质性肺病(ILD)。 综上所述,吉非替尼用于治疗NSCLC起效快(日本一项研究中77%的EGFR突变患者在1月内见效),效果客观(80%的患者可见肿瘤缩小)。但吉非替尼的临床研究也带给我们很多问题:为什么只有部分患者有效而且效果特好?为什么疗效只能持续一段时间?什么患者适合吉非替尼?什么样的生物学指标可预测疗效及实用性?这值得今后继续深入研究。 厄洛替尼(特罗凯,erlotinib) 厄洛替尼是一种有效、可逆、选择性HER1/EGFR TK抑制剂。一项大样本Ⅲ期临床试验(BR.21)显示,晚期NSCLC患者接受厄洛替尼单药治疗后在中位生存期、无疾病进展期(PFS)、疾病缓解期方面均较安慰剂组明显延长;1年生存率、缓解率(CR+PR)明显提高。该项Ⅲ期试验让人们看到了厄洛替尼单药口服在难治性晚期NSCLC 治疗中的价值。 厄洛替尼联合化疗用于一线治疗是否同样有效?有两项Ⅲ期临床研究(TALENT和TRIBUTE),前者以卡铂和紫杉醇,后者以顺铂和吉西他滨为基础联合厄洛替尼与安慰剂组比较,结果提示,在缓解率和生存期等方面,联合方案没有显示出优越性。目前联合方案不作为一线治疗的推荐方案。 厄洛替尼对哪些患者治疗效果更好?Perez-Soler等认为这与吉非替尼类似,不吸烟、女性、腺癌(尤其是肺泡细胞癌)患者对厄洛替尼治疗更敏感,厄洛替尼治疗后皮疹出现程度与缓解率、生存期呈正相关,而这一点在吉非替尼研究中尚未得到证实。 厄洛替尼治疗后的不良反应最常见的是皮疹(75%)、腹泻(56%),最严重的是ILD,严重时危及生命。如果ILD被确诊,应中断厄洛替尼治疗,并采取相应的治疗。 伊马替尼(格列,imatinib) 伊马替尼是一种TKc-kit抑制剂,最近一项含68例患者的Ⅱ期随机临床试验,研究伊马替尼联合化疗在进展期小细胞肺癌一线治疗中的作用。卡铂+伊立替康+伊马替尼用于受试患者,结果缓解率为66%,PFS为5.7个月,中位生存期为6.3个月,3度和4度粒细胞缺乏症分别为10%和6%,提示伊马替尼联合化疗用于广泛期小细胞肺癌安全有效。 西妥昔单抗(爱必妥,cetuximab) 西妥昔单抗是一种EGFR单克隆抗体,在一项随机Ⅱ期临床试验中,Rosell等将62例既往未接受化疗的ⅢB和Ⅳ期EGFR+的NSCLC患者分为两组,分别给予NP方案(顺铂+长春瑞宾)化疗及NP方案联合西妥昔单抗治疗,结果显示化疗组与联合组的有效率分别为32%及59%,目前Ⅲ期临床研究正在进行中。二、以肺癌血管生成为靶点的靶向治疗 血管内皮生长因子(VEGF)在原发肿瘤的生长、转移肿瘤的形成及血管生长中都起重要作用。在大多数人体肿瘤组织中(包括肺癌),VEGF的表达大大高于其他正常组织。 贝伐单抗(Avastin,bevacizumab) 贝伐单抗是一种重组人源化抗VEGF单克隆抗体。2005年美国临床肿瘤学会(ASCO)报告的一项Ⅲ期随机临床试验(ECOG-E4599)中,将NSCLC患者随机分入接受一线化疗药物(卡铂AUC为6,紫杉醇200mg/m2,每3周1次,共6个周期)联合或者不联合贝伐单抗(15 mg/kg 每3周1次,持续1年)。结果发现接受贝伐单抗治疗组的有效率(27%对10%)、PFS和稳定期都显著优于对照组,总生存期从10.2月提高到12.5月。因此,美国FDA批准贝伐单抗联合含铂的新药两药方案作为标准的一线治疗方案。该研究结果改变了NSCLC一线治疗标准方案,意义深远,引起广泛关注。 Herbst等报告,在一项Ⅱ期临床研究中40例治疗后复发的NSCLC患者接受厄洛替尼150 mg/d联合贝伐单抗15mg/kg,结果显示,8例(20%)达到部分缓解(PR),26例(65%)疾病稳定(SD),中位生存期12.6个月,PFS为6.2个月。该项研究提示贝伐单抗和厄洛替尼两种不同作用机制的靶向药物联合,用于难治性晚期NSCLC安全有效,但需更大样本的临床研究进一步证实。该研究也是靶向药物联合运用在肺癌治疗中的首个成功报告。 Zactima(ZD6474) ZD6474是一种合成的苯胺喹唑啉化合物,具有较高的溶解度和生物活性作用,能选择性抑制VEGFR-1、VEGFR-2、VEGFR-3,并对EGFR也有一定程度的抑制。临床Ⅱ期试验推荐此药的口服剂量是100~300 mg/d。 Natale等报告了一项随机、双盲Ⅱ期试验,168例一线含铂化疗失败的NSCLC患者被分为两组,A组口服ZD6474 300 mg/d或吉非替尼250 mg/d;B组为当A组病例发生疾病进展后经4周的洗脱期,交叉接受ZD6474 300 mg/d或吉非替尼250 mg/d的患者。结果提示,虽然在总生存期上两种药物治疗没有显著差异,但服用ZD6474组的PFS明显优于服用吉非替尼。 舒尼替尼(Sunitinib) 舒尼替尼是一种小分子TK抑制剂(TKI),能和VEGFR酪氨酸残基磷酸化后结合,抑制信号传导。该药主要由肝脏代谢,有较长的半衰期(40小时),但却没有累积效应。目前,临床Ⅱ期试验推荐口服剂量是50mg/d,连续4周,并有2周的休疗期。 Scoinski等在2006年ASCO年会报道了一项Ⅱ期临床试验结果,63例一线化疗失败的NSCLC患者口服舒尼替尼50 mg/d,连续4周,结果6例(9.5%)获得部分缓解,12例(19%)疾病稳定。最常见的3~4度毒性反应是乏力(21%)。 索拉非尼(多吉美,sorafenib) 索拉非尼既能抑制Raf激酶,还能抑制VEGFRs,包括VEGFR-2、VEGFR-3、PDGFR、c-Kit。在2006年ASCO年会上,Gatzemeier报告了一项Ⅱ期临床试验结果,52例Ⅳ期NSCLC患者接受索拉非尼400mg每天2次,结果30例(59%)获得疾病稳定,虽然未出现部分缓解病例,但有15例病灶有不同程度的缩小(4例病灶缩小大于30%)。PFS是11.9周,其中疾病稳定患者的PFS为23.7周。最常见的不良反应为腹泻(40%)、手足皮肤反应(37%)和乏力(27%)。 血管内皮抑素(恩度,endostatin) 血管抑素及内皮抑素是新发现的高效、特异血管抑制因子。为验证重组人血管内皮抑素联合化疗在晚期NSCLC中的作用,2003年4月至2004年6月由孙燕等中国学者进行了随机、双盲、安慰剂平行对照、多中心Ⅲ期临床试验,评价NP方案联合血管内皮抑素与NP联合安慰剂治疗晚期NSCLC的有效性和安全性。结果提示血管内皮抑素与NP方案联合,能改善晚期NSCLC的反应率及中位肿瘤进展时间且安全性较好,有较好的临床应用前景。 目前,多数抗血管生成的治疗措施尚处于实验研究或临床试用阶段,还存在着不少问题。如用抗血管生成治疗后,肿瘤细胞可以产生耐受性,停止用药后,肿瘤便又开始复发生长等,且其疗效的综合评价也还有待于长期的临床观察证实。虽然目前抗血管生成治疗尚处于初期尝试阶段,但随着血管生成与肿瘤发生发展机制研究的深入,人们可以乐观地预计抗血管生成在肺癌治疗中会受到日益重视,成为肺癌综合治疗的重要措施之一。三、总结 回顾肺癌靶向治疗的进展,诸多问题需要解决:①靶向治疗药物怎样才能只作用于肿瘤细胞靶点,而不作用于正常细胞的相同靶点?②临床上怎样通过检测一些指标了解“靶向药物”对肺癌产生作用?③怎样选择“靶向药物”与其他治疗方法联合应用才能产生相加或协同作用?④怎样确定“靶向药物”的最佳生物学剂量? 由于晚期肺癌化、放疗研究进展缓慢,人们越来越关注肺癌的靶向治疗,这是肺癌治疗新的领域,随着基础研究、临床试验技术和相关技术的不断发展,肺癌靶向治疗药物的开发和临床应用会更加成熟。
1953年,瑞典放射学家Seldinger创立了经皮血管穿刺技术,被称之为Seldinger技术,开创了肿瘤微创技术的先河。二十世纪七十年代微创介入技术的迅猛发展,初步奠定了微创治疗在肿瘤医学发展进程中的地位。八十年代腔镜和内镜技术相继诞生、微创介入技术纵深发展,进一步推动了肿瘤微创治疗的发展。1985年,英国医生Payne和Wickham首次使用“Minimally Invasive Therapy”一词,微创治疗的范畴逐渐明确起来,并且作为一个很大范围的进步正式确立了其在医学中的重要位置 [医学教育网整理发布]。微创医学已涉及到许多肿瘤专科疾病的治疗,对传统的肿瘤治疗模式的转变逐渐产生深远的影响。三大常规治疗手段基本都着眼于直接杀伤肿瘤组织,常难彻底消灭肿瘤细胞,又易损伤正常组织,特别是严重损伤了在抗肿瘤机制中占重要地位的机体免疫系统。微创治疗精确定位、精确治疗,创伤小、恢复快、痛苦轻,疗效确切。继以全身水平的生物基因治疗,通过肿瘤宿主防御机制或生物制剂的作用以调节机体自身的生物学反应,抑制或消除肿瘤,减少了肿瘤的复发,改善了患者的生存质量。纵观肿瘤微创治疗发展的现状和特点,21世纪肿瘤微创治疗的发展有以下五大趋势。 资料来源 :医 学 教 育网 一、紧跟高新科技迅速发展21世纪的肿瘤微创治疗与高新科技是一对孪生姐妹,其紧跟高新科技迅速发展。它是在医学影像学的基础上,以影像技术为导向,集先进的医学影像技术、药物治疗、生物、基因技术和高新科技(如射频消融、激光、超声聚焦、内镜、腔镜等)为一体,具有精确定位、精确治疗、创伤小、痛苦轻、疗效确切等优点的现代肿瘤治疗方法。随着科技的飞速发展,现代肿瘤微创治疗已由传统的肿瘤介入放射学发展为MRI微创治疗、CT微创治疗、DSA微创治疗、内镜及腔镜微创治疗,涵盖了药物治疗(如溶栓、化疗栓塞)、消融治疗、生物基因治疗的微创导入等多种治疗方法。随着现代影像技术发展和人们的健康概念、卫生保健意识的变化以及对生活质量要求的不断提高,微创治疗已成为肿瘤治疗领域最为活跃、具有广阔发展前景的一个新兴专业。目前,肿瘤微创治疗大体分为血管性微创治疗与非血管性微创治疗两大类。前者包括血管内药物灌注术、血管内栓塞术、血管扩张成形术、血管内支架植入术、腔静脉内过滤器置入术等。后者包括消融治疗(物理消融,如射频、冷冻、激光、微波、高强度聚焦超声等;化学消融,主要制剂有无水乙醇、乙酸、细胞毒性化疗药物等)、放射性粒子组织间植入治疗、腔镜治疗(包括胸腔镜、腹腔镜技术)、内镜治疗、腔道扩张成形及内支架植入术等。二、日益趋向精确定位、精确治疗现代医学影像学是肿瘤微创治疗精确导向的“眼睛”。先进的诊断与定位技术使肿瘤微创治疗日益趋向精确定位、精确治疗。借助多种手段的影像设备和影像技术,利用影像设备和技术的适时监控和精确导向、定位进行有效的靶向治疗。一步到位的精确定位与一步到位的精确治疗体现了21世纪肿瘤微创治疗的全新特色,是肿瘤微创治疗优于传统治疗模式的重要之处。近年来,适时监控设备和技术的出现以及对微小病灶的精确判断与分析的提高,进一步提高了肿瘤治疗的针对性和疗效,如MRI导向下的超声聚焦(HIFU)治疗可以实时监控肿瘤组织的坏死,从肿瘤功能方面实时指导治疗;PET/CT导向下的微创治疗具有功能显像和高空间分辨率双重优势,对于残存肿瘤病灶及转移性肿瘤具有较高的价值,治疗的准确率可达90%-100%,而且为肿瘤能否得到根治性治疗在循证医学上得到更好的支持和评价。 [医学教育网整理发布]三、序贯联合模式序贯联合模式是以肿瘤的生物学行为和临床、影像学及实验室检查(如肿瘤相关标记物检查)为基础,以对肿瘤产生最大程度破坏和最大限度保护人体生理机能、免疫功能为原则,按照科学的次序将数种微创治疗方法有机结合起来,以达到优势互补、提高疗效为目的的微创治疗模式。肿瘤微创治疗的序贯联合模式特别是血管性微创治疗与非血管性微创治疗的有机结合,通过不同机制对肿瘤组织进行破坏和灭活,是肿瘤所在器官水平的整体(区域性)治疗与病变水平的局部强化治疗的双重治疗。以原发性肝癌为例,将肝动脉栓塞化疗(TACE)、消融治疗两者序贯联合应用,即在TACE的基础上,经过肿瘤残留活性成分的影像学判断与分析,对肝内病变进行消融治疗,可使病变区肿瘤组织(包括残留病灶、子灶和微小病变)完全坏死,进一步提高了治疗的效果。其机理为:(1)越来越多的证据显示:原发性肝细胞癌是一种多发性病变(多中心起源或早期即沿门静脉播散)。TACE治疗优点为器官水平的整体治疗,在抗血管治疗中也发挥重要的作用,能有效地减少肿瘤区的血供,而且减少了治疗过程中由于血液流动造成的药物或热量流失,使消融治疗的效果明显增强。在此基础上再行消融治疗,可以克服单纯TACE治疗后病变完全坏死率较低(约为20%)的不足,最大程度地杀灭碘油沉积区或其周围残存的肿瘤细胞,使肝癌的完全坏死率明显提高。 [医学教育网整理发布](2)TACE在对肝癌子灶、肝内微小病变进行治疗的同时,可通过碘油标记肝内病变(包括子灶及微小病变),从而克服消融治疗较易遗漏肝内较小病变和微小转移性病变的不足;同时可以为下一步消融治疗提供较为准确的依据。(3)消融治疗可明显延长TACE治疗的时间间隔,减轻了多次反复TACE治疗引起的肝功能损害及其所产生的较重的并发症,提高了患者的生存质量和远期生存率。(4)消融治疗对门静脉癌栓也有较好的治疗作用。